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このフォームで行う予約は「仮予約」です。 この仮予約の後に当医院からお送りするメールで予約が確定します。 予約状況によりご希望の予約をお受けできない場合もメールをお送りしますので、 別の日時をご指定の上、再度予約のお申し込みをお願いします。 また、予約お申し込みから休診日を除いておよそ2日以内に返信メールが届かない場合は、 アドレス違いまたは迷子メールの可能性があります。 お手数ですが、再度メールまたはお電話にてご予約下さい。
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18:00〜18:30
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初診・再診
初診
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症状・ご希望
症 状
虫歯の疑いがある
詰め物・被せ物が取れた
歯・歯ぐきが痛い（出血がある）
口臭が気にかかる
歯を白くしたい
その他（備考欄にどうぞ）
アレルギー
ない
わからない
ある
備考
その他の症状・
ご希望など